对毕节市组建城乡一体化区域性医疗联合体的思考

□高新岑

　　“医疗联合体”是整合医疗资源，更好地满足人民群众医疗需求，提升区域医疗综合实力的重要选择。近年来，“探索患者分级诊疗模式，建立三级医院与基层医院之间协作工作机制”成了医改的重点工作之一。

　　这里，笔者以毕节市大方县为例，谈谈组建城乡一体化区域医疗联合体的构想与探索。

　　大方县启动了城乡医疗联合体试点工作，探索三级医院与二级医院、二级医院与乡镇卫生院、乡镇卫生院与村卫生室资源纵向整合，构建了新型城乡卫生服务体系。

　　大方县医疗联合体基本情况

　　为推动医疗联合体模式的建立，大方县于2014年4月发布了《关于建立城乡一体化区域性医疗联合体加快提升医院发展能力的意见》。明确各级医院的职责和任务，启动“城乡一体化区域性医疗联合体”试点工作，建立县内跨行政隶属关系、跨资产所属关系，实现人、财、物等资源统一管理的区域性医疗联合体。一手抓县级公立医院改革创新突破，一手抓基层医疗事业跨越发展，逐步探索解决医改过程中暴露出的一些深层次矛盾，加快医药卫生体制改革进程。

　　首批试点以大方县人民医院与长石镇卫生院、大方县中医院与理化乡卫生院建立紧密型医联体，两家基层卫生院分别于去年3月23日、4月28日挂牌“大方县中医医院理化分院”、“大方县人民医院长石分院”;县人民医院与六龙镇卫生院、兴隆乡卫生院，县中医院与羊场镇卫生院、绿塘乡卫生院等建立松散型医联体。

　　建立医疗联合体的具体做法

　　(一)统筹规划各医疗机构功能定位和工作职责

　　1.组建方式。一是紧密型。县级医院整合联合体人员、设备、管理以及考核等资源，构建统一、节约、高效的内部运行机制。县级医院落实专人负责，通过派驻团队直接参与管理。医联体内卫生院院长、副院长由联合体理事会提名，由卫生局审核批准。建立联合体信息共享平台和医院电子病历数据库，探索推进学科建设、人员管理、后勤保障等一体化管理。二是松散型。双方帮扶签订协议，以技术、服务、管理为核心，县级医院选派医务人员到基层医疗机构进行技术指导、开展诊疗服务、接受会诊，接受基层医疗机构的医务人员免费进修、培训，不定期组织业务检查等。在此基础上逐步实现医联体内人、财、物等统一管理调配，带动基层医务人员技能水平和管理水平的提升。

　　2.功能定位及职责分工。县级龙头医院：承担一般疑难复杂危重疾病的诊疗，开展各专科具有较高技术的医疗技术，承担对医联体内其他医疗机构的业务指导等有关工作。负责联合医联体区域内的其他乡镇卫生院和村(社区)卫生服务机构，构建分工协作机制。其他县级医疗机构和部分乡镇中心卫生院：承担一般复杂疾病和常见多发病的诊疗，开展常规诊疗技术等。按照医联体理事会确定的任务分工，与牵头医院共同负责对医联体内其他医疗机构的业务指导。乡镇卫生院：负责提供预防、康复、保健、健康教育、中医、基本医疗等综合服务，承担辖区内公共卫生管理和突发公共卫生事件的报告与应急处置等工作。

　　(二)探索区域性城乡一体化管理运行模式

　　1.实行理事会管理模式。各医联体组建理事会，理事会负责审定医院发展规划、财务预决算;重大业务、章程拟定和修订;院长选聘与考核;监督医院运行等职责。理事会定期召开会议，讨论和解决医联体运行中出现的问题。各医院院长对理事会负责，对理事会下达的工作任务进行分解落实，定期向理事会进行述职、接受监督、评议。

　　松散型医联体原管理体制不变。

　　2.实行人、财、物统一管理模式。一是加强组织人事管理。紧密型医联体由理事会进行管理。理事会每届任期3年，设理事长1名，副理事长若干名。医联体内乡镇卫生院院长、副院长任免由医联体理事会提出推荐建议，并报县卫生行政主管部门党组考核决定任用，中层干部由理事会决定并任用。在一体化医联体内，县、乡医疗卫生机构人员实行跨行政隶属关系上下互动、双向选择，由理事会根据工作需要进行调整，并积极争取逐步将医联体内乡镇卫生院人员编制收归县级龙头医院管理。松散型医联体中县级核心医院成立帮扶领导小组，负责帮扶计划、发展规划的制定和实施。对乡镇卫生院人事任免向县卫生行政主管部门提出建议。二是建立完善绩效考评机制。逐步完善以全员聘任制和绩效工资制为主要形式的县级公立医院人事分配制度改革，把医疗费用控制、医疗质量和服务效率提升以及社会满意度作为主要量化考核指标，加强绩效考核。三是健全财务管理机制。逐步将各医联体内乡镇卫生院财务收支由“院财局管”转变为由医联体理事会集中管理。在试点期间，紧密型医联体内乡镇卫生院财务收支由理事会统一管理;松散型医联体内核心县级医疗机构和乡镇卫生院资金管理使用方式不变。

　　实行医疗联合体带来的主要变化

　　(一)服务条件得到进一步改善。(二)工作机制进一步健全。(三)服务能力逐步提升。(四)服务效益明显提升。(五)社会效益不断凸显。

　　对医疗联合体下一步发展的思考

　　(一)争取市级试点先行先试。及时了解医疗联合体运行的现状、存在的困难，总结工作开展中的好经验、好做法，争取将大方县医疗联合体作为毕节市推进医疗联合体工作的试点，积极探索联合体内医保、药品、投入等体制机制方面的政策，为全市全面推进医疗联合体工作奠定基础。

　　(二)促进优质医疗资源均衡化发展。按照“服务优先、片区布局、组团协作、分级医疗、信息共享”的工作原则，利用市第一人民医院、市中医院等三级甲等医院的优势资源，在毕节市全面推广“城乡医疗联合体”，在每个县建立以1-2家公立医院为核心单位，其他医院、社区卫生服务机构为协作单位的医疗联合体，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，形成以优化医疗资源配置为基础，合理布局、服务能力相对均衡的新型医疗服务网络。

　　(三)创新医保付费模式。探索将各级医疗机构的医保费用由单独支付调整为对医联体进行统一预付，即实现“总额预算+按服务量付费”管理模式;居民就医模式则由居民分散就医调整为选择在医联体定点就医，通过医保措施，形成居民“社区首诊、梯度就诊、双向转诊”新模式。同时，试点调整医保政策，解决医疗联合体运行中出现的药品报销、检查项目报销、医保定点限制、医保审批时间较长、医保资金垫付过多及由于双向转诊带来的下级医院医保费用增长等问题，以保障医疗联合体健康可持续发展。

　　(四)做好各项服务保障工作。一是完善医联体理事会。切实加强组织领导，统筹推进医联体建设，积极争取国家及省政策支持，协调解决运行中出现的困难和问题。二是设立市、县(区)两级医疗联合体运行保障经费，对医疗联合体运行中专家指导补助、社区卫生服务机构人员培训、硬件设备改善等进行经费保障。三是开展好对医联体工作目的、意义和政策措施的宣传工作，充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，争取广大群众和社会各界对医联体工作的理解与支持。